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创新机制 整合资源 构建我市惠民医疗保障体系
日期:2016-03-01

    随着医疗卫生体制改革进入深水区,如何破解公立医院改革难题成为新医改面临的主要问题。新医改过程中,医疗保险政策虽然不断调整和完善,但随着医疗收费项目不断加价,药品价格变相提高,重复检查和无效检查增多,使医保基金支付压力越来越大,而患者减负却十分有限。按照国家破除公立医院逐利机制,构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局,有效降低患者负担的要求,迫切需要进一步创新机制,统筹整合资源,构建惠民医疗保障体系。

    一、现行医疗体系中存在的主要问题

    (一)医疗机构“以药养医”痼疾难治

    当前,公立医院相对较低的医疗服务收费难以维持医疗机构的正常运行,因此导致医疗机构的“以药养医”模式愈演愈烈。由于公立医院及医生的收益是按照药品价格的一定比例收取,因此低价药品的收益明显低于高价药品。公立医院和医生从自身利益考虑,倾向使用价格较高的药品,这使低价药品的临床应用受到了极大影响。发改委于2014年的5月8日出台了低价药品目录,取消了低价药品的最高零售价限制,但是低价药品前景仍不容乐观。据不完全统计,国家发改委统一定价的80%的药品仅占20%的市场份额,而自主定价的20%的药品占80%的市场份额。虽然新医改提出了医疗机构应回归以服务养医的模式,但公立医院改革存在多方利益的博弈,存在多重制度壁垒,在现行的体制没有根本性改变的情况下,难以根治以药养医的痼疾。

    (二)医疗检验检查项目过多

     医疗机构的逐利性导致检验检查的滥用,医院主要出于以下几方面考虑:一是检验检查项目本身利润空间较大;二是从药占比考虑,在药品收入不减的情况下,保持药占比不变,必须提高检验检查的收入;三是增加检验检查项目,对患者影响不大,又可以在医疗纠纷中免责;四是在医疗机构推行零差率药品和基本药物比例,医疗机构收入得不到保障,迫使医疗机构加大和重复检验检查。

    (三)医用耗材滥用问题突出

     由于公众舆论对药品批文泛滥、药价虚高的诟病日增,近年来药品销售的扩张受到一定程度限制,但医用耗材滥用又成为过度医疗的新问题。医用耗材的销售额成倍递增,加价花样层出不穷。以一次性输液器为例,我市最贵的一次性输液器单价已达300多元。

    (四)城乡统筹后医保基金支付压力持续增加

    我市社会医疗保险体系实行城乡统筹后,由于医疗需求的大量释放,医保基金将面临巨大支付压力。在经济下行、人口老龄化的新常态下,现行的医疗机构发展模式将难以为继,因此必须探索降低患者负担、缓解医保支付压力、抑制医疗费过快增长的新的医疗体系。另外,今年我市将深化医疗保险支付方式改革,其中重要内容就是按照国家总体思路,引入了“结余奖励、超支分担”的机制。支付方式的改变将导致医疗行为的改变,对于一些重病患者的过度医疗可能会转变为治疗不足的情况。

    二、构建惠民医疗保障体系的对策建议

    构建惠民医疗保障体系的总体思路应是:让患者得实惠,使医保基金可持续,有利于医疗机构的健康发展。其中包括:深化医保支付方式改革,调整利益分配机制,建立医护人员绩效和服务数量、服务质量挂钩的激励约束机制。以诊断中心为核心,整合优质医疗资源,着力解决“看病准”问题;建立惠民示范医院,引入医疗服务、药品等协商谈判机制,有效缓解“看病贵”问题;以医疗护理、单病种医院为补充,提供多样化的适宜的医疗护理服务;以区域性基层医疗机构为依托,实施以健康与慢病管理为核心的总额预付制度,实现有效的分级诊疗模式。

   (一)加快诊断中心、影像中心等医疗资源的建设发展

     一是推进诊断中心发展。从2014年起,我市整合优质诊疗资源,培育发展医保定点的区域性高水平诊断中心。目前,我市有医保定点的诊断中心13个,已面向患者开展诊疗服务。建议应加大扶持力度,对医保定点诊断中心给予政策倾斜和资金扶持,促进诊断中心的发展;加强诊断中心和基层医疗机构间的合作,以“双向转医”带动“双向转诊”,促进分级诊疗模式的发展;加快信息平台建设,促进信息共享,尽快实现社保卡就医一卡通;落实多点执业相关政策,鼓励医生多点执业,促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置,探索解决医务人员多点执业的收益问题,调动医务人员积极性。

     二是建立医保定点的影像中心。探索大型仪器设备由政府统一采购的途径,加大大型仪器设备政府回购力度,建立我市医保定点的影像中心。物价部门定价过程不再考虑设备成本因素,有效压缩大型设备获利空间,杜绝大型设备的盲目重复上马,降低医院购置大型仪器设备的资金压力。通过集中检查提高设备使用率,降低运行成本,抑制乱检查、重复检查现象的发生,实现 “一片通”,有效降低患者负担。

    三是推进集中检验。实行集中检验的优势是:人员更加专业、项目更加齐全、设备更加先进,价格更加低廉。我市已有两家医保定点的检验中心,开展实验室诊断类和病理类项目。目前检验中心收费按照市物价部门统 一定价的90%执行,尚有较大的降价空间。建议逐步扩大检验中心服务范围,降低检验病理类医保支付标准,降低门诊和住院患者医疗负担。

    四是建立恶性肿瘤患者术后治疗中心。针对我市恶性肿瘤患者花费较大,个人负担较重,药占比较高的特点,以诊断中心、检验中心、影像中心为支撑,建立肿瘤患者术后治疗中心。引入市场竞争,发挥量价谈判的优势,减低药品和检验检查等方面费用,促进低价药临床的合理应用,降低恶性肿瘤患者的负担。

    五是建立尿毒症患者透析中心。针对尿毒症患者花费较大,个体差异较小的特点,以诊断中心、检验中心、影像中心为支撑,探索建立尿毒症腹膜透析中心,有序推进腹膜透析方式(腹膜透析具有可及性高,自由度大,有利于保持残存肾功能的优势)的发展;发挥量价谈判的优势,降低透析液和透析管路的成本,患者负担降低70%,降低尿毒症患者负担,提高患者的生存质量。

    六是大力发展日间手术中心。日间手术是患者入院、手术、出院在一个工作日完成的手术(不包括门诊手术),日间手术可以有效缩短住院等候时间和治疗时间,一方面可以减少住院费用,另一方面可以使更多的患者得到及时治疗。下一步,建议鼓励有条件的医疗机构开设日间手术中心。医保部门对开设日间手术的医疗机构给予适当的扶持政策,将手术前后的相关费用纳入医保报销范围,降低患者负担,提高患者满意度。

    (二)加快推进医保定点惠民示范医院的建设

    建设惠民示范医院,是为了降低患者负担,探索以医疗服务养医的医疗机构运营新模式。通过医疗机构间市场化竞争,充分发挥医疗机构的比价优势,引导患者合理有序就医。一是作为付费方的医保部门与医疗机构通过谈判协商,确定医疗服务价格;二是构建惠民示范医院统一的药品和耗材采购平台,优先选用低价药、基本药物等质优价廉的药品和耗材,并通过谈判有效降低药品和耗材购入成本;三是对大型设备检查、实验室诊断类等项目实施集中检验检查,有效降低成本,促进“一单通”的发展;四是加强惠民医院与诊断中心及基层医疗机构间的合作,探索多方共赢机制;五是规范诊疗临床路径,加强数据整理和分析,为按病种包干付费提供依据。

    (三)进一步完善落实相关政策保障

    一是完善长期医疗护理保险制度。为积极应对老龄化挑战,从制度上保障失能、半失能老人的医疗护理需求,我市自2012年7月起,建立了长期医疗护理保险制度。护理保险制度实施以来,已有4万多人享受护理保险待遇。护理保险切实保障了失能老人的医疗护理权益,促进了中小养老机构可持续健康发展,提高了医保资金的使用效益。建议进一步扩大长期医疗护理保险受益范围,巩固覆盖城乡的长期医疗护理保险制度;丰富长期医疗护理保险服务内容;加强长期医疗护理保险的服务监管,探索建立长期医疗护理保险服务评价体系。

    二是扶持培育非政府办的医疗机构发展特色专科服务。深入发掘非政府办医疗机构的特色诊疗服务,选取其中质优价廉的项目和服务及时纳入医保范围,发挥专业医疗机构的比价优势,引导患者合理有序就医。

    三是完善健康与慢病管理制度。实施健康与慢病管理,完善按医疗服务绩效支付健康与慢病管理费用制度,减少慢病并发症的危害,实现控制医保成本,提高医保基金使用效率的目的,实现“基层首诊、有序转诊、急慢分治、上下联动”的有序分级诊疗体系。

    四是完善社商合作的补充医疗保险制度。为满足多样化的医疗保障需求,以社会保险与商业保险合作为契机,实现社会保险和商业保险的优势互补,着力引入社会保险谈判团购的补充医疗保险产品,有效减轻参保人就医购药负担,完善我市多层次医疗保障制度。完善职工补充医疗保险相关制度,活化职工基本医疗保险个人账户,探索职工社会医疗保险参保人可以使用个人账户资金支付补充医疗保险费的有效途径。

    (四)充分发挥基层医疗机构的守门人作用

    加大基层医疗机构扶持力度,调整利益分配模式,充分发挥基层医疗机构的守门人作用。一是在基层医疗机构开展按人头付费的定额包干方式,通过建立“结余奖励、超支分担”的激励约束机制,发挥基层医疗机构的控费积极性;二是促进基层医疗机构有序推进健康与慢病管理,促使医疗保险由疾病保障向疾病与健康保障相结合的方式转变,让基层医疗机构充分发挥健康守门人的作用;三是通过医保支持和专业化协助,实现医疗资源优化配置,理顺诊断中心和基层之间的关系,通过远程会诊和专家下沉等“双向转医”,带动“双向转诊”,促进分级诊疗、促进大小病分治、急慢病分治。四是推进全科医生执业方式和服务模式改革试点工作,使全科医生成为参保人健康守护人和医疗费用管理者。

 

 

 

 

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